Completo

Introducción.

La Gangrena Fournier tiene un fondo histórico que data de la era hipocrática. Desde 1871, Joseph Jones hizo las primeras descripciones de esta enfermedad. Posteriormente en 1883, Jean Alfred Fournier, médico dermatólogo francés, especialista en enfermedades de transmisión sexual, reportó un tipo de gangrena fulminante como consecuencia de su experiencia con cinco pacientes masculinos con lesiones en sus genitales; es tras el descubrimiento de este médico que se llamó “gangrena de Fournier” a esta patología. Posteriormente a principios del siglo XIX, fueron llamadas “úlceras malignas” o “gangrena pútrida”. Luego en 1952, B. Wilson lo llamó “Fascitis Necrotizante” basándose en una descripción detallada de la infección y la necrosis de la fascia.(1) La gangrena de Fournier es una urgencia urológica que fue descrita por primera vez en 1764 por Baurienne, aunque no fue hasta 1883 cuando el venereólogo francés Jean Fournier describió las características clínicas de la enfermedad en una serie de 5 casos sin causa aparente(2). Esta fascitis necrotizante resultante de una infección polimicrobiana rápidamente progresiva que involucra bacterias aerobias y anaerobias y en algunos casos hongos que actúan sinérgicamente. La enfermedad se origina en las áreas anorrectal y genitourinarias y puede alcanzar el inglés, las piernas, la pared anterior del abdomen e incluso el tórax, dada su capacidad de progresar a través de las fascias de Burk, Colles y Scarpa(3,5). En la Gangrena de Fournier los estudios de cultivos microbiológicos desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento de la gangrena de Fournier. Consiste en la recolección de muestras de tejido infectado o líquido purulento para identificar los microorganismos responsables de la infección. Estos cultivos se llevan a cabo en laboratorios especializados y permiten determinar qué tipo de bacterias, hongos u otros microorganismos están presentes en la infección. La obtención de cultivos microbiológicos es esencial para seleccionar el tratamiento antimicrobiano adecuado. Permite identificar el perfil de sensibilidad de los microorganismos a los diferentes antibióticos, lo que ayuda a los médicos a elegir el tratamiento más efectivo. Además, en algunos casos, la gangrena de Fournier puede ser causada por bacterias resistentes a ciertos antibióticos, y el estudio de cultivos microbiológicos ayuda a detectar esta resistencia y ajustar el tratamiento en consecuencia. Igualmente guiar el tratamiento con antibióticos, el estudio de cultivos microbiológicos también puede proporcionar información importante sobre la extensión y gravedad de la infección. Al conocer los microorganismos involucrados, se pueden evaluar las características de virulencia y la respuesta del sistema inmunológico, lo que ayuda a los médicos a determinar la necesidad de intervenciones quirúrgicas, como la debridación de tejido necrótico o la amputación. La progresión es consecuencia de la trombosis de los pequeños vasos subcutáneos secundaria a la endarteritis obliterante, que produce hipoxia tisular y limitación del aporte vascular, lo que facilita el sobrecrecimiento de microorganismos anaerobios y aerobios y dificulta la llegada de los antibióticos a estas zonas(1,6). Aunque ha habido informes en mujeres e incluso en niños de tan solo 2 meses(7,8) la enfermedad afecta principalmente a hombres de 50 a 70 años(9). La incidencia global de la enfermedad es de 1,6 casos por 100.000 personas al año(7), aunque la mortalidad es elevada (20-30%, de la media,(10) según series recientes), a pesar de iniciar un tratamiento adecuado, que consiste en una adecuada estabilización hemodinámica, desbridamiento precoz y radical, antibioterapia de amplio espectro y cuidado diario de la herida.Principio del formularioFinal del formulario Muchos pacientes tienen enfermedades sistémicas subyacentes (p. ej., diabetes mellitus, tuberculosis urogenital, sífilis, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, cáncer y alcoholismo crónico), que son responsables de los trastornos vasculares e inmunitarios que aumentan la susceptibilidad a la infección polimicrobiana(5). El nivel socioeconómico bajo tiene también que ver, se ha informado que es un factor predisponente.(11,12) A partir de los datos de los pacientes tratados en el servicio, se analizan las características clínicas y epidemiológicas de la gangrena de Fournier para compararlas con los hallazgos de informes previos. También se analizan aquellas variables que afectaron el resultado y la mortalidad.

Materiales y métodos.

Para fundamentar la investigación se realizó la búsqueda de información estadística a nivel mundial, nacional y local acerca del caso, luego la recolección de información a través de la búsqueda de bases teóricas científicas considerando las siguientes bases de datos que tienen un gran impacto tales como: Dialnet, Elsevier, Scielo, PubMed, Scopus, EBSCO, lilacs, Science Direct. bajo los términos “fascitis necrotizante” y “gangrena de Fournier”. La búsqueda fue enfocada en las generalidades del tema, así como los puntos importantes en cuanto a diagnóstico y manejo. Se tomaron en cuenta artículos en español e inglés, además de artículos actualizados en los últimos años, una vez clasificada la información se redactó esta revisión.

Resultados.

La Gangrena de Fournier es una emergencia quirúrgica por lo cual debe abordarse de manera agresiva desde la admisión de urgencias. La historia clínica y el examen físico repetidos son fundamentales para el diagnóstico temprano de la enfermedad, la cual debe sospecharse siempre que exista cualquier síntoma perineal, el paciente no se encuentre dentro del perfil epidemiológico esperado. El manejo quirúrgico multimodal comprendido por el desbridamiento repetido, la terapia de presión negativa y la realización de colostomía cuando está indicada, sumado a la terapia antibiótica y el adecuado soporte nutricional, son las piedras angulares en el manejo de estos pacientes con miras a reducir su alta tasa de mortalidad. Debemos agregar que la gangrena de Fournier siendo tan común en países como el nuestro por estar en vías de desarrollo puede ser evitada con un incentivo y concienciación a las personas como en la higiene, como la cultura de asistir al médico cuando así lo requiera para evitar consecuencias fatales, con el fin de disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad del mismo. Se deben realizar estudio de cultivos microbiológico ya que es una herramienta diagnóstica importante en el manejo de la Gangrena de Fournier, antes y después del tratamiento y su sensibilidad a los antibióticos.

Diseminación de Gangrena Fournier.

La diseminación se ve favorecida por la continuidad de los planos anatómicos a través de las fascias superficiales de Colles, Escarpa y Dartos, lo que también puede favorecer su invasión a planos más profundos, como la fascia profunda de Buck, la cavidad abdominal y tomar región inguinal y femoral. (Figura 1).

Fuente historias clínicas.

En el análisis de las manifestaciones clínicas de los enfermos con GF se identificó una variable importante como es el tiempo de duración de los síntomas y signos antes de presentarse a la unidad hospitalaria con un promedio de 5,20 días, una mediana de 5 y rango de 5. Dentro de los síntomas predominó el dolor con aumento de volumen del escroto en 43 (67,2 %) que los hizo asistir a consulta, en orden de frecuencia la presencia de secreción fétida en el periné en 36 (56,2 %) le siguió en importancia. (Tabla 1)

Existen diversos sistemas de puntuación para clasificar la severidad de la Gangrena de Fournier.

Laor y sus colaboradores desarrollaron un sistema de estadificación de severidad (Índice de severidad de la Gangrena de Fournier) utilizando los signos vitales y datos de laboratorio. Este índice es útil en para determinar el pronóstico y la mortalidad que presentan los pacientes con Gangrena de Fournier. el índice de Laor sigue siendo la herramienta de mayor significancia a la hora de determinar la mortalidad en estos pacientes. Otro factor importante al determinar la mortalidad es la superficie corporal afectada. (Tabla 2).

Etiopatiogenia.

La gangrena de Fournier es una severa infección que comienza adyacente a una puerta de entrada que puede ser uretral, rectal o cutánea. La celulitis progresiva hacia una reacción inflamatoria difusa involucra las fascias profundas, y la velocidad de diseminación de la necrosis es de 2-3 cm/h. Esta progresión de la necrosis es por la endarteritis obliterativa causada por la diseminación de los microorganismos. Se produce trombosis vascular, lo cual permite a la flora habitual de la piel penetrar en sitios estériles. Esto se produce cuando las bacterias aeróbicas y anaeróbicas encuentran las condiciones necesarias para su desarrollo. El gas es el resultado del metabolismo anaeróbico y está formado principalmente por nitrógeno, óxido nitroso, hidrógeno y sulfato de hidrógeno.(14,15,16,17)

Cuadro clínico.

Su inicio es como una celulitis dolorosa, eritematosa, edematosa y caliente. La coloración de la piel varía desde la pálida inicialmente al rojo y púrpura, al azul grisáceo con gangrena cutánea al 5to. día por trombosis de los vasos nutriciosos. En otras ocasiones se presentan ampollas llenas de líquido claro, espeso, de color rosado o purpúreo, dolor fuerte en el área afectada, y las ampollas pueden evolucionar hacia la anestesia por destrucción de los nervios, fiebre y escalofríos. Al tacto puede aparecer crepitación gaseosa después de 12 a 24 h.(18,19)

Diagnóstico.

El diagnóstico es clínico, pero pueden ser útiles los estudios imagenológicos, así como la ecografía, que nos puede demostrar el engrosamiento y edema de la pared del escroto. La resonancia magnética nuclear y la tomografía axial computarizada, se usan para determinar la extensión de la gangrena, y muchas veces sirven para descubrir la causa, como los abscesos perineales o tracto fistuloso, la hernia inguinal encarcelada u otro proceso abdominal. Otras pruebas que se indican son los estudios hematológicos, los hemocultivos y los cultivos de las secreciones. Existe un consenso general que ante la sospecha clínica de esta enfermedad el paciente debe ser llevado de inmediato al salón de operaciones y realizarle tratamiento quirúrgico.(14,15)

Tratamiento. El tratamiento está basado en el desbridamiento quirúrgico radical, un tratamiento antibiótico con triple esquema, la estabilización hemodinámica y la nutrición parenteral. El tratamiento quirúrgico debe realizarse mediante un desbridamiento extenso del tejido necrótico, hasta identificar tejido facial intermuscular a través de múltiples incisiones prolongadas hasta donde no se puedan separar la piel y el tejido subcutáneo de la fascia subyacente, límite que coincide con el sitio donde aparece la hemorragia. La herida debe lavarse con agua oxigenada, solución Dakin, povidona y taponarse con gasa yodada impregnada en el antibiótico, hacer cura 2 ó 4 veces al día, y cada vez que se cure explorar la herida digitalmente para ver si se necesita nuevo desbridamiento.

Esquema de antibióticos.

• Cefalosporina de 3ra. generación. • Metronidazol por vía endovenosa. • Aminoglucósido o penicilina (según el antibiograma). La cámara hiperbárica es de mucha utilidad. El objetivo del oxígeno es aumentar su presión parcial en esos tejidos, ya que la hipoxia disminuye la función de los leucocitos, y por lo tanto la cicatrización está retrasada. El oxígeno además estimula la acción bactericida de los leucocitos, favorece la replicación de los fibroblastos, aumenta la formación de colágeno y promueve la neovascularización, inhibe las toxinas formadas por los anaerobios, aumenta la flexibilidad de las células rojas, impide la peroxidación de los lípidos y favorece el crecimiento de los capilares.(15)

Conclusión.

Existen varias condiciones relacionadas con la aparición de la enfermedad. La diabetes mellitus ha sido identificada como la comorbilidad más prevalente en los pacientes con Gangrena Fournier, ya que la hiperglucemia afecta de manera directa las funciones de quimiotaxis, fagocitosis y respuesta inmune mediada por células. Sin embargo, también se han identificado otros factores predisponentes como: obesidad, déficit neurológico, alcoholismo crónico, neoplasias malignas, consumo crónico de corticoesteroides, desnutrición, infección por el VIH, enfermedad vascular periférica e hipertensión arterial esencial. Es necesario la combinación de los resultados de los cultivos y la bibliografía médica que respalde la selección de terapias antimicrobianas efectivas y contribuyen a mejorar los resultados clínicos en los pacientes afectados por esta enfermedad. En resumen, el estudio de cultivos microbiológicos es esencial en el manejo de la gangrena de Fournier. Proporciona información crucial para el diagnóstico, guía la elección del tratamiento antimicrobiano adecuado y ayuda a evaluar la gravedad de la infección. Es una herramienta fundamental para los médicos en el abordaje integral de esta enfermedad potencialmente devastadora.

Palabras clave: Gangrena Fournier Debridación tejido necrótico crepitación subcutánea.

2023-09-17   |   1,154 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 18 Núm.1. Julio 2023 Pags. 30-35 Rev Invest Cien Sal 2023; 18(Supl. 1)