Completo

Introducción
La citometría hemática es el estudio más solicitado en un laboratorio clínico; analiza el estudio de las tres líneas celulares: eritrocitos, leucocitos y plaquetas, cuyas alteraciones orientan a posibles patologías hematológicas de diferente naturaleza; la forma de valorar una anemia es mediante los parámetros de hemoglobina, índices eritrocitarios y RDW de la fórmula roja.La hemoglobina es una proteína, que se encarga del transporte de O2 a todo el organismo. Sus valores de referencia varían según: edad, sexo y altura. Se mide en gramos por decilitro (gr/dL), y es indicativo de la existencia o no de anemia.(1) Los índices eritrocitarios son tres: VCM (Volumen Corpuscular Medio). Se mide en femtolitros (fL) y corresponde al tamaño promedio de cada eritrocito. Permite identifi- car macrocitosis, microcitosis o normocitosis en la muestra para ayudar a distinguir las posibles causas de anemia.(2) HCM (Hemoglobina Corpuscular Media). Expresada en pi- cogramos (pg), indica la carga media de hemoglobina de cada eritrocito. Este índice nos indicará hipocromía (disminuido), normocromía (normal) e hipercromía (aumentado) relacionándose con el VCM que estará disminuido en anemias microcíticas, y elevado en las anemias macrocíticas.2 Y la CHCM (Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media), la cual se mide en porcentaje (%) y representa la masa de hemoglobina presente en un volumen determina- do de eritrocitos, medida en gr/dl, se puede elevar en casos de deshidratación eritrocitaria y drepanocitosis, y estará disminuido en anemia ferropénica.(2)

El RDW (por sus siglas en inglés: red cell distribution width) es un indicio del grado de anisocitosis que será expresado en porcentaje, esto es la variación en el tamaño y volumen de los eritrocitos en una citometría hemática. (3,4) Los valores normales van de 10.5 a 14.5%. Junto con la hemoglobina y el VCM (volumen corpuscular medio), el RDW es de utilidad para diferenciar entre diferentes tipos de anemia. Así, se puede sospechar de cada una de ellas de acuerdo con las diferentes formas como se presentan de manera combinada. Cuando la hemoglobina está por debajo de lo normal (anemia) puede ocurrir lo siguiente:
SI VCM está elevado y RDW está también elevado puede deberse a:

• Anemia macrocítica megaloblástica (por deficiencia de Vitamina B12 ó ácido fólico
• Anemia hemolítica autoinmune
• Si VCM está elevado y RDW es normal, puede deberse a :
• Anemias macrocíticas no megaloblásticas (por alcoholismo, medicamentos antivirales, etc.)
• SI VCM está bajo y RDW está elevado puede deberse a:
• Anemia ferropénica
• Talasemia intermedia
• SI VCM está bajo y RDW está normal puede deberse a:
• Talasemia menor

También se ha visto la utilidad de los índices de Mentzer, England-Frazer, Green- King cuya función es diferenciar una posible anemia ferropénica de una β- talasemia menor. La utilización del frotis sanguíneo ha disminuido debido al avance de los analizadores automatizados, lo cual es un grave error, ya que estos equipos no pueden reemplazar a la evaluación rutinaria del extendido sanguíneo por el profesional quien será capaz de detectar en él múltiples y variadas alteraciones hematológicas y no hematológicas; las anormalidades morfológicas que se presentan en las células, por ejemplo en los eritrocitos pueden ser variaciones de tamaño, de forma, de coloración, exponer inclusiones eritrocitarias y algunos parásitos; los leucocitos muestran un aumento o una disminución en el conteo diferencial, cambios morfológicos en el tamaño o en el citoplasma y mostrar la presencia de células inmaduras; mientras que las plaquetas muestran alteraciones semicuantitativas y morfológicas también.(5,6) Existen dos formas de clasificar a las anemias, dependiendo del criterio a utilizar: la primera es la clasificación fisiopatológica que las divide en anemias arregenerativas y regenerativas; y la clasificación morfológica la cual se basa en los cambios en el tamaño de los eritrocitos y contenido de hemoglobina, dando lugar a anemia microcítica, nor mocítica y macrocítica.(7,8) Las anemias carenciales son el resultado de la disminución en la eritropoyesis, como consecuencia del déficit de factores que intervienen directamente en la hematopoyesis, como la carencia de hierro, vitamina B12 y ácido fólico y es definida como la reducción de la concentración de hemoglobina por debajo de sus valores normales.(7) Un micronutriente esencial para el organismo humano es el hierro, por lo tanto, la anemia por deficiencia de hierro es de origen central ya que al carecer del hierro necesario la médula ósea no puede sintetizar el grupo hemo.(9) El criterio de clasificación para esta anemia es por deficiencia absoluta de hierro que ocurre cuando las reservas de hierro están completamente agotadas;(10) y por deficiencia relativa de hierro que se debe a una alteración en el transporte del hierro, aunque los depósitos de hierro sean suficientes. (11,12) El diagnóstico muestra hemoglobina, hematocrito e índices eritrocitarios disminuidos consistentes con microcitosis e hipocromía, RDW elevado, el conteo de leucoci tos y plaquetas es normal y el recuento de reticulocitos es normal o bajo; (2,9) los hallazgos del frotis sanguíneo en la anemia ferropénica son microcitosis, hipocromía, poiquilocitosis, anisocitosis, policromatofilia, ovalocitos y algunas veces punteado basófilo.(13) (Figura 1 ) La anemia por deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico se caracteriza por una deficiencia en la síntesis de ADN y se manifiesta con anormalidades en la morfología de las células sanguíneas resultado de la eritropoyesis ineficaz.15 El ARN si gue generando proteínas citoplasmáticas, dando lugar a eritrocitos grandes con citoplasma maduro que contrasta con la falta de maduración del núcleo, y que reciben el nombre de megaloblastos, por lo tanto, esta anemia se denomina anemia megaloblástica.16 El diagnóstico muestra pancitopenia moderada, un volumen corpuscular medio (VCM) muy elevado, el recuento de reticulocitos es bajo, hiperbilirrubinemia indirecta moderada y un aumento en suero de la deshi- drogenasa láctica (DHL); 17, 18 el frotis sanguíneo muestra una marcada macrocitosis, anisocitosis, poiquilocitosis, neutrófi los polisegmentados (núcleos hasta con seis lóbulos ó más), macroovalocitos, leucopenia y trombocitopenia moderadas. En situaciones graves, se observan eritrocitos con la forma de anillos de Cabot y cuerpos de Howell-Jolly.(19)

Objetivo
Analizar los parámetros de la fórmula roja como apoyo en la detección y diagnóstico de anemias carenciales en el municipio de Jamapa, Veracruz durante el periodo Agosto 2019 – Enero 2020.

Material y Métodos
Estudio descriptivo llevado a cabo en población del Municipio de Jamapa, Ver. ubicado en la zona centro del Estado a 15 Km de distancia del puerto de Veracruz. El muestreo  se llevó a cabo de forma aleatoria a un total de 104 pacientes, de 4 a 81 años de edad. La toma de muestra se realizó en condiciones de ayuno de 12 horas mediante extracción de sangre venosa con sistema de vacío y contenedores para desecho de RPBI, como indica la NOM-087- ECOL-SSA1-2002. La citometría hemática se realizó en el analizador hematológico Beckman Coulter- AC•T 5diff OV del Centro de Estudios y Servicios en Salud de la Universidad Veracruzana. Los valores de referencia de acuerdo con Beckman Coulter- AC•T 5diff OV72 son los siguientes: Se realizaron extendidos sanguíneos y se empleó la tinción rápida similar a Wright, para su coloración, observación y evaluación celular. Se realizó recuento de reticulocitos después de su tinción con el colorante Nuevo Azul de Metileno contando 1000 eritrocitos, incluyendo los reticulocitos existentes. Se reportaron en valores porcentuales y absolutos.
Se calcularon e interpretaron los siguientes índices: Índi de Mentzer, Índice de England-Frazer, Índice de Green- King y RDW. Dichos índices se interpretan para discriminar entre ferropenia y beta-talasemia menor, aunque no evitan que para su diagnóstico definitivo se lleve a cabo el estudio del metabolismo del hierro y la cuantificación de hemoglo- bina A2. Su cálculo permite tener una aproximación inicial con una buena especificidad (E) y valor predictivo positivo (VPP), así como una moderada sensibilidad (S) y valor predictivo negativo (VPN)6 Índice de Mentzer: Se calcula dividiendo el VCM / RBC en millones. Interpretación: Resultado >13 se asocia con ferropenia; si es igual o <13 es indicativo de β- talasemia. Índice de England-Frazer: VCM – RBC en millones - (5 x Hb) - 3,4. Interpretación: Resultado <0 indica β- talasemia y >0 se asocia con ferropenia. Índice de Green-King: VCM2 x RDW / (Hemoglobina x 100). Resultados > 73 se asocia con ferropenia y <73 con β-talasemia.

Resultados
En este estudio participaron en total 104 pacientes, 32 del sexo masculino que representan el 30.8% y 72 del sexo femenino el 69.2%. La edad mínima fue de 4 años y la máxima de 81 años; el grupo predominante está entre los 50 y los 59 años de edad representando el 21.2%. Se encontraron 6 pacientes que mostraron valores disminuidos de glóbulos rojos, que representan el 5.8%, mientras que 98 personas mostraron valores normales (94.2%). Se observó que tan solo el 8.7% (9 pacientes) presentó valores disminuidos de hematocrito y el 91.3% (95 pacientes) valores normales; y 4.81% (5 pacientes) presentaron valores disminuidos de hemoglobina mientras que el 95.2% (99  pacientes) mostraron valores normales.

Resultados de Índices Hematimétricos.

El 7.7% de la población estudiada (8 pacientes) presentó el VCM por debajo de lo normal, por lo que cursó con microcitosis; 10.6% (11 pacientes) presentó la HCM en niveles bajos, y finalmente el 100% de la población (104 pacientes) con valores normales de CMHC.El 25% de los pacientes que presentaron microcitosis fueron hombres (2 pacientes) y el 75% restante ( 6 pacientes ) fueron mujeres. De los pacientes que presentaron hipocromía, 3 fueron hombres ( correspondiente al 27.3% ) y 8 (72.7% ) fueron mujeres. El 95.19% (99 pacientes) se encontraron “sanos” y el 4.81% (5 pacientes) presentaron valores disminuidos que en conjunto con las alteraciones morfológicas manifiestan las características de anemia microcítica hipocrómica. (Figura 2)

En la tabla 1 se muestra la relación de los Indices Hematimétricos e Índice de Mentzer, England-Frazer, Green-King y RDW en la población con anemia. El 4.81% de la población estudiada (5 casos) presentó anemia la cual fue microcítica e hipocrómica. El resto de los índices mostraron resultados compatibles con una posible anemia ferropénica, incluido el RDW el cual se encontró elevado en los 5 casos mencionados. (Tabla 1) En la tabla número 2 se muestran las alteraciones morfológicas encontradas en el frotis sanguíneo; se encontró microcitosis en las muestras que también presentaron valores disminuidos en el VCM correspondiente al 7.7% (8 pacientes), 10.6% (11 pacientes) presentaron hipocromía, que se relaciona con la HCM, anisocitosis en un 6.7% (7 pacientes), eliptocitos en el 2.9% (3 pacientes) y por último poiquilocitosis solo en el 1% (1 paciente). (Tabla 2) En la tabla número 3 de acuerdo a la media obtenida, se evidencia que el VCM mostró una desviación estándar de 5.59 siendo el más disperso en cuanto a la media; el coeficiente de variación de la CHCM es el único que se encuentra dentro de los límites de aceptabilidad. (Tabla 3)

Discusión
Las anemias microcíticas hipocrómicas son las más frecuentes en la población, se deben a deficiencia de hierro, talasemia y anemia sideroblástica; mientras que la deficiencia de vitamina B12 y/o ácido fólico son menos frecuentes pero pueden alcanzar grandes repercusiones. En el presente trabajo se analizaron 104 muestras de pacientes, 62.9% son mujeres y 30.8% hombres. En base a los parámetros de la serie roja correspondientes a la citometría hemática, se encontró que los índices eritrocitarios de este estudio mostraron valores bajos: VCM, en el 7.7%, HCM en el 10.6%; en el frotis sanguíneo se encontró principalmente microcitosis en 7.7% e hipocromía en 10.6% de los pacientes, así como anisocitosis en el 6.7%, eliptocitos en 2.9% y poiquilocitosis en el 1.0%. Se identificaron 5 casos con hemoglobina disminuida, correspondiendo con 4.81% de casos de anemia. Los resultados de una investigación realizada en México en 2018 hacen referencia a una población de 100 estudiantes, 47% mujeres y 53% hombres y la edad promedio fue de 18 años.1 En los resultados, se observó que el 92.59% de la población tuvo resultados de Hb y Ht dentro de los valores normales y solo el 7.41% mostraron resultados disminuidos, indicando la presencia de anemia y quedando la frecuencia de anemia por arriba de la encontrada en nuestro estudio ( 4.8% ). La población de un estudio en Ecuador en 2016, abarcó a 500 pacientes, 50.80% mujeres y 49.20% hombres; 18 El 23% de la población (115 niños) de los cuales 53.9% corresponde a niñas y el 46.1% a niños, presentó algún tipo de anemia, en comparación con nuestro estudio. Se determinó que en los pacientes anémicos, el pro- medio de hemoglobina fue de 10.09, hematocrito 30.72 y eritrocitos 3.7, mientras que en los resultados obtenidos en el presente estudio, la hemoglobina de los pacientes con anemia tuvo un promedio de 10.4, el hematocrito 32.7 y los eritrocitos de 4.49. Mientras que en Brasil en 2019, con una población de estudio de 8,060 individuos que mostraron edades de 18 a 101 años de edad, el 52.9% corresponde a la población fe- menina y 47.1% a la población masculina.74 En este estudio se mostró que: el VCM se encontró disminuido en 23.2% y HCM en 32.1% de los pacientes estudiados, determinándose que el 21.4% de la población total mostró anemia microcítica hipocrómica principalmente en las mujeres en edad fértil.74 La hemoglobina y los índices eritrocitarios se relacionaron para establecerlos por categorías: normal, aumentados o disminuidos, permitiendo un mayor acercamiento hacia el diagnóstico del tipo morfológico de anemia, sien- do la concentración de hemoglobina corpuscular media (CMHbC) el único de ellos que se encontró dentro de los valores normales. La principal causa de anemia es una nutrición de- ficiente, y la carencia de hierro es la causa más común. La citometría hemática brinda abundante y valiosa infor- mación para el diagnóstico de estas y muchas otras enfermedades siempre que se le de una adecuada y completa interpretación. Los índices hematimétricos son clave en la clasificación de los distintos tipos morfológicos de anemia, y los índices como el de Mentzer, England-Frazer, Green-King y RDW ayudan a lograr un mayor acercamiento hacia el diagnóstico de anemia ferropénica y su diferenciación de talasemias. El recuento de reticulocitos también es de gran significado al encontrarse elevado, pues se suma a los datos compatibles con talasemia mientras que en anemia ferropénica sin tratamiento se encontrarán normales. Por lo tanto, la citometría hemática es de gran trascendencia para la evaluación diagnóstica de enfermedades hematológicas, seguimiento terapéutico y vigilancia del paciente; sus valores hematológicos son interpretados en relación a los valores de referencia que varían según las características demográficas de la población. 

Conclusión
Se detectaron casos de anemia microcítica hipocrómica en el 4.81% de la población perteneciente al Municipio de Jamapa, Ver. Presentándose una mayor frecuencia de anemia en pacientes de 40 a 50 años. Cabe destacar que en los casos que presentaron anemia se hallaron valores disminuidos en la mayoría de los parámetros de la serie roja, excepto en la CMHbC, y se relacionaron con los hallazgos morfológicos del frotis sanguíneo; no se hallaron casos de anemia macrocítica, por lo que se descartó probable anemia por deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico. Como dato ex tra se incluyeron los índices de Mentzer, England-Frazer, Green-King y RDW cuya función radica en diferenciar probable anemia ferropenica de una β- talasemia menor, siendo el primero índice el más específico de los cuatro. Se identificaron 3 muestras que no presentaron anemia , que mostraron resultados para una posible β- talasemia menor, lo que sugiere realizar una electroforesis de hemoglobina para determinación de HbA2 que confirme su diagnóstico.

Palabras clave: Anemia microcitosis hipocromía macrocitosis índices hematimétricos hierro vitamina B12 Ácido fólico

2021-09-01   |   3,783 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 15 Núm.1. Enero-Junio 2020 Pags. 20-26 Rev Invest Cien Sal 2020; 15(1)